काठमाडौं – कैलालीको मोहन्याल गाउँपालिका १ बडिकाथाइकी ४० वर्षीया सीता पुन ढाड र तल्लो पेट दुख्ने समस्या भएपछि बर्दगोरीया गाउँपालिका बौनियाँमा रहेको साझा अस्पतालमा धाइरहेकी छन्।

उनले गत वर्ष स्वास्थ्य बीमा गराएकी थिइन्। बीमा कार्ड बोकेर तीन दिनदेखि अस्पताल अस्पताल धाउँदा पनि उनले विशेषज्ञ चिकित्सकलाई देखाउन पाएकी छैनन्। ‘अस्पतालमा अधिक भीड हुन्छ। पहिलो दिन पूर्जी काटेर दिनभरी लाइन बस्दा पनि चिकित्सकलाई देखाउने पालो आएन। भोलिपल्ट फेरि लाइनमा बसिन्। दोस्रो दिन दिउँसो १२ बजेतिर पालो आयो। ‘डाक्टरले स्वास्थ्य जाँच गरेपछि भिडियो एक्स-रे गरेँ,’ उनले सुनाइन्, ‘भीडले गर्दा साँझ मात्र पालो आयो। त्यसदिन रिपोर्ट चिकित्सकलाई देखाउनै पाइएन।’

अर्को दिन फेरि बिहान १० बजेपछि अस्पताल पुगेर रिपोर्ट देखाउन लाइनमा बसिन्। ‘बिरामी मान्छेलाई बीमाले झन् बिरामी बनाइसक्यो, पालो आउँदैन। उपचार गर्न आयो भीड मात्रै हुन्छ। उपचारको झन्झटिलो प्रक्रियाले गर्दा धेरै सास्ती पायौं,’ उनले भनिन्।

उपचारका लागि लाइनमै बसेका अर्का ७५ वर्षीय भगीराम चौधरीको गुनासो पनि त्यस्तै छ। दमका रोगी चौधरी भन्छन्, ‘अस्पताल धाउन थालेको तीन दिन भइसक्यो तर पालो पाएको छैन।’ स्वास्थ्य बीमाको सेवाले उपचार प्रक्रिया नै झन्झटिलो भएको उनले बताए।

स्वास्थ्य बीमाको कार्यक्रम राम्रो भए पनि प्रभावकारी सेवा प्रवाह हुन सकेको छैन। जुन उत्साहका साथ स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु भएको थियो सोही अनुरुप सेवामा प्रभावकारिता नहुँदा जनतामा निराशा छाएको साझा अस्पतालकी अनमी निर्मला तिमिल्सिनाको भनाइ छ।

स्वास्थ्य सेवामा सर्वव्यापी पहुँच सुनिस्चित गर्ने अवधारणा नै स्वास्थ्य बीमा हो। अर्को शब्दमा नेपाल सरकारले सबै नागरिकलाई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउन कार्यान्वयनमा ल्याएको अवधारणालाई नै स्वास्थ्य बीमा भनिन्छ।

एक वर्षका लागि बीमा गराएपछि अर्को वर्ष पनि सेवा प्राप्त गर्न फेरि तोकिएको शुल्क तिरेर नवीकरण गर्नुपर्छ। त्यही दोहोर्याएर स्वास्थ्य बीमा अर्थात् नवीकरण गर्ने नागरिकको संख्या घटेको उनले बताइन्। स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम अहिले देशभर लागू भएको छ । केही ठाउँमा प्रभावकारी भएको छ। तर ग्रामीण क्षेत्रमा अझैपनि धेरै सेवाग्राहीले यसबारेमा नबुझ्दा नवीकरण नगरेको जिल्ला अस्पताल डोल्पाका मेडिकल अधिकृत अखण्ड उपाध्यायले बताए। केही पालिकाले निःशुल्क स्वास्थ्य बीमा गराउँछन् भने केही पालिकामा त्यो व्यवस्था छैन। बीमा एकपटक गरेपछि फेरी नवीकरण गर्नुपर्छ भन्ने ज्ञान नहुँदा पनि समस्या भएको उनको भनाइ छ।

के हो स्वास्थ्य बीमा ?
स्वास्थ्य सेवामा सर्वव्यापी पहुँच सुनिस्चित गर्ने अवधारणा नै स्वास्थ्य बीमा हो। अर्को शब्दमा नेपाल सरकारले सबै नागरिकलाई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क उपलब्ध गराउन कार्यान्वयनमा ल्याएको अवधारणालाई नै स्वास्थ्य बीमा भनिन्छ।

विश्व स्वास्थ्य संगठनले स्वास्थ्यमा सबैको पहुँच, उपलब्धता, सहजता, समानता र गुणस्तरीय सेवा पाउने अवस्थालाई स्वास्थ्य सेवामा सबैको पहुँच भनी परिभाषित गरेको छ।

नेपालमा नीतिगत रूपमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालनका लागि स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ र स्वास्थ्य बीमा नियमावलीको व्यवस्था गरिएको छ। सन् २०१९ देखि २०२४ को अवधिमा नेपालको ५० प्रतिशत जनसंख्या स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध हुने, स्वास्थ्य उपचारमा व्यक्तिगत खर्च घटेर ४० प्रतिशत पुग्ने र स्वास्थ्यमा सरकारी लगानी बढेर ८ प्रतिशत पुर्याउने सरकारको लक्ष्य थियो। तर अहिलेसम्म सरकारी तहबाट कुनै पनि किसिमको अध्ययन-अनुसन्धान नभएकाले सरकारले लिएको लक्ष्य के-कति हासिल भयो भनेर यकिन नभएको स्वास्थ्य बीमा बोर्डकी सूचना अधिकारी ओमकुमारी कँडेलले बताइन्।

सन् २०१९ देखि २०२४ सम्म नेपालको ५० प्रतिशत जनसंख्यालाई स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध गर्ने लक्ष्य सरकारको थियो। तर, मार्च २०२४ सम्म आइपुग्दा नेपालमा स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध जनसंख्या करिब २५ प्रतिशत र बीमामा सक्रिय संख्या करिब १५ प्रतिशत मात्र छ।

नेपालमा स्वास्थ्य बीमाको अवस्था
सन् २०१९ देखि २०२४ सम्म नेपालको ५० प्रतिशत जनसंख्यालाई स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध गर्ने लक्ष्य सरकारको थियो। तर, मार्च २०२४ सम्म आइपुग्दा नेपालमा स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध जनसंख्या करिब २५ प्रतिशत र बीमामा सक्रिय संख्या करिब १५ प्रतिशत मात्र छ। नेपालको संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा प्रत्याभूत गरेको छ। संविधानको धारा ५१ (ज) १५ मा राज्यका नीति अन्तर्गत नागरिकको स्वास्थ्य बीमा सुनिश्चित गरेको छ।

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम कार्यान्वयन गर्न राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा नीति, २०७१ बनेको छ। २५ वैशाख २०७२ मा कैलालीबाट स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू गरिएको थियो। सोही वर्ष बाग्लुङ र इलाममा पनि स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालनमा आएको थियो।

स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ अनुरूप स्वास्थ्य बीमा बोर्ड पनि स्थापना भएको छ। हालसम्म आइपुग्दा नेपालको ७७ वटै जिल्लामा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भइसकेको छ। बूढानीलकण्ठ नगरपालिकाबाहेक देशका ७५२ पालिकामा उक्त कार्यक्रम लागू भइसकेको सूचना अधिकारी कँडेलले जानकारी दिइन्।

२०७१ सालमा लागू भएको राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीतिले नेपाली जनताको समग्र स्वास्थ्य स्थितिमा सुधार गर्ने दीर्घकालीन लक्ष्य लिएको उनको भनाइ छ। २०७४ सालमा स्वास्थ्य बीमासम्बन्धी ऐन बनेको हो। लगत्तै यसको नियमावली बनेको थियो । ‘सबै किसिमको स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध भएका ठाउँमा दीर्घरोगीले समयमा नवीकरण गराएका छन्। सेवा सुविधा पनि राम्रै पाइरहेको बताउँछन्’, उनले भनिन्।

स्वास्थ्य बीमामा दर्ता हुन स्थानीय तहका हरेक वडामा १-१ जना बीमा दर्ता सहयोगी नियुक्त गरिएको छ। उनीहरूले समुदायमा गएर स्वास्थ्य बीमाबारे जाकारी दिने र दर्ता हुन इच्छुक परिवारको घर-घर पुगेर फर्म भरिदिन्छन्।

सूचना अधिकारी कँडेलका अनुसार अझै ग्रामीण क्षेत्र वा चिकित्सकको संख्या थोरै भएका ठाउँमा समयमा उपचार पाइदैन। त्यसमाथि स्वास्थ्य बीमा गरेका बिरामीको चाप धेरै हुन्छ। जसका कारण दिनभरी लाइन बस्नुपर्ने झन्झट हुने भएकाले धेरैले नवीकरण गर्दैनन्।

कसरी गर्ने स्वास्थ्य बीमा ?
स्वास्थ्य बीमामा दर्ता हुन स्थानीय तहका हरेक वडामा १-१ जना बीमा दर्ता सहयोगी नियुक्त गरिएको छ। उनीहरूले समुदायमा गएर स्वास्थ्य बीमाबारे जाकारी दिने र दर्ता हुन इच्छुक परिवारको घर-घर पुगेर फर्म भरिदिन्छन्।

स्वास्थ्य बीमाका लागि व्यक्तिको फोटो भएको परिचय पत्रका साथै परिचय खुल्ने राष्ट्रिय परिचय पत्र, नागरिकता, सवारी अनुमती पत्र देखाउनुपर्छ। नाबालिकको हकमा उनीहरूका अभिभावक वा संरक्षकको परिचय खुल्ने प्रमाण पत्र आवश्यक मानिन्छ। हरेक सदस्यलाई अलग-अलग परिचय पत्र वितरण गरिन्छ।

स्वास्थ्य बीमा नियमावलीको व्यवस्थाअनुसार स्वास्थ्य बीमामा सहभागी हुन प्रति पाँच जनाको परिवारले वार्षिक ३५ सय रुपैयाँ बुझाउनुपर्छ। त्यसवापत एक लाख बराबरको स्वास्थ्य सेवा लिन पाउँछन्। बीमा लागू भएको वर्ष ०७२ देखि ०७५ सम्ममा नियम फरक थियो। त्यो समयमा पाँच जनाको परिवारले वार्षिक २५ सय तिरेर ५० हजार बराबरको स्वास्थ्य सेवा लिन पाउँथे।

कँडेलका अनुसार परिवारमा पाँच जनाभन्दा बढी छन् भने उनीहरू पनि स्वास्थ्य बीमाको सदस्य बन्न सक्छन्। तर, पाँच जनाको वार्षिक ३५ सय रकम बुझाएर त्यसभन्दा बढी व्यक्ति भए जनही सात सय रुपैयाँका दरले वार्षिक रकम बुझाएर स्वास्थ्य बीमा दर्ता गरी सेवा लिनसक्ने व्यवस्था छ।

परिवारमा पाँच व्यक्ति भए वार्षिक एक लाख बराबरको स्वास्थ्य उपचार सेवा र त्योभन्दा बढी व्यक्ति भए जनही २० हजार रुपैयाँका दरले सेवा लिन पाउने व्यवस्था छ। यसको अधिकतम सीमा दुई लाखसम्म छ।

परिवारमा पाँच व्यक्ति भए वार्षिक एक लाख बराबरको स्वास्थ्य उपचार सेवा र त्योभन्दा बढी व्यक्ति भए जनही २० हजार रुपैयाँका दरले सेवा लिन पाउने व्यवस्था छ। यसको अधिकतम सीमा दुई लाखसम्म छ।

बोर्डले २०८० माघ १ गतेबाट ‘सहभुक्तानी प्रणालीको पेमेन्ट’ भनी नयाँ विषय लागू गरेको छ। पहिले स्वास्थ्य बीमा गरेका हरेक नागरिकले बीमाबाट शतप्रतिशत सेवा लिन पाउँथे। माघ १ गतेदेखि भने उपचार गराएवापत ९० प्रतिशत बीमाले नै भरपाइ गर्ने भए पनि १० प्रतिशत रकम आफैंले तिर्नुपर्ने व्यवस्था लागू गरिएको छ। त्यस्तै निजी अस्पतालमा उपचार गराउँदा २० प्रतिशत रकम आफैले तिर्नुपर्ने व्यवस्था पनि गरेको छ। यो व्यवस्था २०८१ वैशाख १ गतेबाट मात्रै लागु हुने सूचना अधिकारी कँडेलले बताइन्।

स्वस्थ्य बीमामा पाइने सुविधा र छुटको व्यवस्था
स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध नागरिकले ओपीडी र आकस्मिक सेवा, अस्पतालमा भर्नाको शुल्क, एक्स-रे, इसीजी, अल्ट्रासाउन्ड, एमआरआई, सिटी स्क्यान, रगतको जाँच, सूचीकृत औषधि, साना-ठूला शल्यक्रिया, एपेन्डिक्स अपरेसन, पत्थरी अपरेसन, तोके बमोजिम मूल्यको चस्मा, श्रवणयन्त्र, सेतो छडी र वैशाखीलगायत सुविधा पाउँछन्।

स्वास्थ्य बीमा गरिएको छ भन्दैमा यसबाट सबैखाले स्वास्थ्य सेवा लिन पाउने व्यवस्था भने सरकारले गरेको छैन। वार्षिक रूपमा बोर्डले तोकेभन्दा बढी मूल्यका चस्मा, श्रवण यन्त्र, सेतो छडी र वैशाखी, पोलियोको गम्भीर अपांगताका लागि गरिने उपचार, ओठ, तालु काटिएकोमा गरिने सर्जरीबाहेकको प्लास्टिक र कस्मेटिक सर्जरी, दाँत निकाल्ने र दाँतको सामान्य चोटपटकको प्राथमिकबाहेकको दन्त उपचार स्वास्थ्य बीमाअन्तर्गत पर्दैनन्।

स्वास्थ्य बीमाको मुख्य लक्ष्य सरकारले स्वास्थ्य सेवाको व्यवस्थापन गर्ने हो। स्वास्थ्य सेवालाई अभिवृद्धि नगरिकन अन्य कुनै पनि कुरालाई अगाडि बढाउन सकिँदैन भन्ने कुरालाई मध्यनजर गर्दै स्वास्थ्य बीमाको अवधारणा ल्याइएको बोर्डको नीति तथा नियममा उल्लेख गरिएको छ। ‘स्वास्थ्य बीमाको लक्ष्य नागरिकलाई सहज रूपमा व्यक्ति बसेकै ठाउँबाट राज्यले तोकेको मापदण्डअनुसार गुणस्तरीय र निरन्तर स्वास्थ्य सेवा दिनु हो’, बोर्डकी सूचना अधिकारी कँडेलले भनिन्।

अति गरिब, एचआईभी संक्रमित, कुष्ठरोगी, एमडीआर, क्षयरोग, अति अशक्त अपांगता भएका परिवारलाई भने स्वास्थ्य बीमामा शतप्रतिशत छुटको व्यवस्था छ।

स्वास्थ्य बीमाले लक्षित वर्ग तोकेर उनीहरूलाई स्वास्थ्य बीमामा आवद्ध हुन छुटको व्यवस्था गरेको छ। अति गरिब, एचआईभी संक्रमित, कुष्ठरोगी, एमडीआर, क्षयरोग, अति अशक्त अपांगता भएका परिवारलाई भने स्वास्थ्य बीमामा शतप्रतिशत छुटको व्यवस्था छ।

यस्तै, महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकाको परिवारलाई स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध हुन ५० प्रतिशत छुट छ भने ७० वर्ष पूरा भएका ज्येष्ठ नागरिकको हकमा पनि स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध हुन शतप्रतिशत छुटको व्यवस्था छ। स्वास्थ्य बीमा पारिवारिक बीमा हो तर ज्येष्ठ नागरिकको हकमा यो सेवा एकल हुने बोर्डकी सूचना अधिकारी कँडेल बताउँछिन्।